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第(di)一條 為(wei)了進一步(bu)規范本市按病種分(fen)值（以下簡稱DIP）付費(fei)工作，提高醫保(bao)基金(jin)使(shi)用(yong)效率，推(tui)動建立管(guan)(guan)用(yong)高效的(de)醫保(bao)支付機制，更好地維護參(can)保(bao)人員(yuan)權益，根據《中(zhong)共中(zhong)央 國務院關(guan)于深化醫療保(bao)障制度改(gai)革的(de)意見》（中(zhong)發〔2020〕5號(hao)）、《廣東省基本醫療保(bao)險按病種分(fen)值付費(fei)管(guan)(guan)理辦法》（粵醫保(bao)規〔2024〕11號(hao)）以及相關(guan)文(wen)件(jian)要求，制定本實施細則。

  第(di)二條 DIP付費是深化醫(yi)保(bao)支付方式改(gai)革的重(zhong)要(yao)組成部分。DIP付費以大數據為支撐，將區(qu)域總額預算(suan)、點數法(fa)和本地實際相(xiang)結合，保(bao)障參保(bao)人員基本醫(yi)療需求(qiu)，引(yin)導醫(yi)療衛生資源合理配置，提(ti)升(sheng)醫(yi)保(bao)精細化管理服務(wu)水(shui)平，充(chong)分體現(xian)醫(yi)務(wu)人員技術勞務(wu)價值，推進醫(yi)保(bao)基金平穩高效(xiao)運行，推動醫(yi)保(bao)事業高質量發展(zhan)。

  第三條(tiao) DIP付費(fei)堅(jian)(jian)持(chi)(chi)(chi)保障基(ji)本、預算管理，堅(jian)(jian)持(chi)(chi)(chi)系(xi)統(tong)集成(cheng)、協同高效，堅(jian)(jian)持(chi)(chi)(chi)公(gong)開透(tou)明、溝(gou)通(tong)協商，堅(jian)(jian)持(chi)(chi)(chi)科學(xue)測算、動態(tai)調整，堅(jian)(jian)持(chi)(chi)(chi)因地(di)制宜、統(tong)籌推(tui)進。

  第四條 本市醫(yi)保(bao)住院(yuan)醫(yi)療(liao)（包括日間醫(yi)療(liao)等）費用(yong)結(jie)算(suan)(suan)主要實(shi)行(xing)DIP付(fu)費。實(shi)行(xing)按床日付(fu)費的病例組成床日病種，納入DIP總額預算(suan)(suan)管理。

  參保(bao)人員住院期(qi)間發生(sheng)國家、廣東省、本市規定的單獨支付(fu)藥品費(fei)用，不列入住院的醫(yi)療總費(fei)用核算范圍(wei)，不納入DIP總額預算管理(li)，由基(ji)本醫(yi)療保(bao)險(xian)統籌基(ji)金(jin)單獨支付(fu)。

  特需(xu)醫(yi)療(liao)服(fu)務(wu)價(jia)格項目超(chao)出其相(xiang)應的基本醫(yi)療(liao)服(fu)務(wu)價(jia)格項目標準的費(fei)用(yong)、“免(mian)陪(pei)照(zhao)護服(fu)務(wu)”項目費(fei)用(yong)以及符合相(xiang)關(guan)政(zheng)策規定且(qie)不屬于基本醫(yi)療(liao)保險基金(jin)支付范(fan)圍的醫(yi)療(liao)費(fei)用(yong)，不列入住院的醫(yi)療(liao)總費(fei)用(yong)核算(suan)范(fan)圍，不納入DIP總額預算(suan)管理。

  第五(wu)條 市醫療(liao)保(bao)障(zhang)行政(zheng)部門負責制(zhi)定(ding)完善(shan)DIP付(fu)費(fei)政(zheng)策和(he)(he)考(kao)核評(ping)價工(gong)作(zuo)規則，建立健全(quan)醫保(bao)支付(fu)方式(shi)改革專(zhuan)家(jia)組(zu)、醫保(bao)支付(fu)制(zhi)度專(zhuan)家(jia)評(ping)議組(zu)織和(he)(he)醫保(bao)數(shu)據工(gong)作(zuo)組(zu)工(gong)作(zuo)機制(zhi)，對市醫療(liao)保(bao)障(zhang)經辦機構(gou)付(fu)費(fei)標準制(zhi)定(ding)、支付(fu)結算、考(kao)核評(ping)價等工(gong)作(zuo)進行指導、審核和(he)(he)監(jian)督(du)。

  市醫療保障經(jing)辦機構按照國家、廣(guang)東(dong)省以及本市醫療保障政策要(yao)求，積極推進DIP付費(fei)經(jing)辦管(guan)理(li)服務(wu)工(gong)作，做好協(xie)議管(guan)理(li)、結算清算、考核評價、審核檢查、談判協(xie)商等(deng)經(jing)辦管(guan)理(li)工(gong)作；制定(ding)DIP年度(du)可分(fen)配資(zi)金總額、病種目錄庫(ku)、分(fen)值管(guan)理(li)、機構系數等(deng)核心要(yao)素，并(bing)建(jian)立動態調整機制；開展DIP付費(fei)運(yun)行監測(ce)分(fen)析；做好與國家醫保信息平臺數據接口(kou)的對接，加強(qiang)數據上傳、治理(li)和(he)應用。

  定點(dian)醫療機(ji)構應當建立健全與DIP付費相適應的(de)(de)內部(bu)管理制度，規范(fan)診療行為，保證(zheng)醫療質(zhi)量(liang)，嚴格(ge)控(kong)制醫療費用(yong)(yong)的(de)(de)不合(he)理增長；做好內部(bu)結算系統信息化改造，落(luo)實(shi)醫保編(bian)碼規范(fan)使用(yong)(yong)，提高數據(ju)上傳質(zhi)量(liang)；及時準確完成月度結算和(he)年度清(qing)算等數據(ju)資(zi)料(liao)的(de)(de)報送工(gong)作。

第(di)二章 區(qu)域總(zong)額預算

  第六條 市(shi)醫療保(bao)障(zhang)經辦機(ji)構要按照“以(yi)收(shou)定支、收(shou)支平(ping)衡、略有結余”的基(ji)(ji)本原則，結合(he)本市(shi)基(ji)(ji)本醫療保(bao)險統籌基(ji)(ji)金(jin)收(shou)支實際情況(kuang)，以(yi)保(bao)障(zhang)參保(bao)人員基(ji)(ji)本醫療需求為前提，合(he)理擬定年度住院醫保(bao)基(ji)(ji)金(jin)支出預算。

  第七條 市醫療(liao)保障(zhang)(zhang)經辦機構(gou)以上年(nian)度DIP統籌基(ji)金(jin)支出為基(ji)礎，綜(zong)合考慮參保人員(yuan)結(jie)構(gou)變化(hua)和就(jiu)醫情況、醫療(liao)服務水平、醫療(liao)費用增長等因素，在(zai)年(nian)度住院(yuan)醫保基(ji)金(jin)支出預算(suan)內擬定(ding)DIP年(nian)度可分(fen)配資金(jin)總(zong)額，報(bao)市醫療(liao)保障(zhang)(zhang)行(xing)政(zheng)部門(men)審定(ding)。DIP年(nian)度可分(fen)配資金(jin)總(zong)額增長率按照國家(jia)、廣(guang)東(dong)省有關(guan)規定(ding)執(zhi)行(xing)。

  第八條 在DIP年度(du)(du)可分配資金(jin)(jin)總(zong)額之(zhi)內(nei)設置風險(xian)調(diao)節金(jin)(jin)，主要用于年度(du)(du)清算時合(he)理超支(zhi)分擔(dan)，風險(xian)調(diao)節金(jin)(jin)按照DIP年度(du)(du)可分配資金(jin)(jin)總(zong)額的2%計入。

  第九條 DIP年度(du)可(ke)分(fen)配資金(jin)(jin)總(zong)(zong)額(e)扣(kou)除風險調(diao)節金(jin)(jin)后(hou)，分(fen)為基(ji)準預(yu)(yu)算(suan)(suan)總(zong)(zong)額(e)和增(zeng)量(liang)預(yu)(yu)算(suan)(suan)總(zong)(zong)額(e)。基(ji)準預(yu)(yu)算(suan)(suan)總(zong)(zong)額(e)原則上(shang)為上(shang)年度(du)DIP統籌基(ji)金(jin)(jin)支出，可(ke)以結合本市(shi)實(shi)際適度(du)調(diao)整；增(zeng)量(liang)預(yu)(yu)算(suan)(suan)總(zong)(zong)額(e)原則上(shang)為扣(kou)除風險調(diao)節金(jin)(jin)的DIP年度(du)可(ke)分(fen)配資金(jin)(jin)總(zong)(zong)額(e)與(yu)基(ji)準預(yu)(yu)算(suan)(suan)總(zong)(zong)額(e)的差值部分(fen)。

第三章 病種目錄庫

  第(di)十條 市(shi)(shi)醫(yi)療保(bao)障(zhang)經(jing)辦機構(gou)以(yi)國(guo)家(jia)醫(yi)療保(bao)障(zhang)部門制定的DIP病種目錄庫為基礎，按照國(guo)家(jia)的分組規則，結合廣東省有關規定以(yi)及本市(shi)(shi)實際，擬定本市(shi)(shi)DIP病種目錄庫，報市(shi)(shi)醫(yi)療保(bao)障(zhang)行政部門審定，予以(yi)標識后報國(guo)家(jia)醫(yi)療保(bao)障(zhang)局備案。

  第十一條 本市(shi)病種主要包(bao)含以下類型：

  （一）核(he)心病種。指基于可區分資源消耗程度的(de)疾病診斷(duan)和治療方式，使用醫(yi)保版疾病診斷(duan)編碼(ma)和手術操作(zuo)編碼(ma)，按照“疾病診斷(duan)+治療方式”規則組合(he)形成的(de)病種。原則上將(jiang)全市定(ding)點醫(yi)療機構出院病例(li)達到臨界值以(yi)上的(de)病種作(zuo)為核(he)心病種，臨界值由市醫(yi)療保障行政部門根據實際情況調整(zheng)。

  （二）綜合病(bing)種。指按照疾(ji)病(bing)診斷分類(lei)章節(jie)或者類(lei)目和治療方式組成的病(bing)種。原則上將全(quan)市定(ding)點醫療機(ji)構出院病(bing)例不(bu)超過臨(lin)界值的病(bing)種作(zuo)為(wei)綜合病(bing)種。

  （三）基(ji)層病種。指在核(he)心病種中選擇符合基(ji)層定點醫療(liao)機構功能(neng)定位、服務能(neng)力，適(shi)宜基(ji)層開(kai)展(zhan)的(de)病種。

  （四）中醫(yi)優勢(shi)病種。指(zhi)以純中醫(yi)或者(zhe)以中醫(yi)特色治(zhi)療(liao)為主(zhu)，中醫(yi)優勢(shi)明顯(xian)、治(zhi)療(liao)路徑清晰、費用明確的(de)病種。

  （五）床日病(bing)種。指康復(fu)醫療、精神類疾病(bing)等需要長(chang)期(qi)住院治療且(qie)日均(jun)費用較(jiao)穩定，可以按床日付費的病(bing)種。

  （六）國家、廣東省規定的其他病種。

  第(di)十二條 市醫(yi)療(liao)(liao)(liao)保(bao)障經辦(ban)機構根(gen)據國家和(he)省醫(yi)療(liao)(liao)(liao)保(bao)障部門部署和(he)工作實際，以遵循(xun)臨床(chuang)實際、保(bao)障合理診療(liao)(liao)(liao)需求、推(tui)動醫(yi)療(liao)(liao)(liao)技術發展的原則(ze)，結合本(ben)市醫(yi)療(liao)(liao)(liao)服務價格調(diao)整等因(yin)素，采用定點醫(yi)療(liao)(liao)(liao)機構申請和(he)市醫(yi)療(liao)(liao)(liao)保(bao)障經辦(ban)機構評估相(xiang)結合的方式，適時調(diao)整本(ben)市病種目錄(lu)庫。

第四章 分值管理

  第(di)十(shi)三條 選擇“急性闌尾(wei)炎：腹腔鏡下(xia)闌尾(wei)切(qie)除術(shu)”作為基(ji)準(zhun)病種，基(ji)準(zhun)病種分(fen)值(zhi)設為1000分(fen)。本市各類病種分(fen)值(zhi)按照(zhao)下(xia)列規則計算：

  （一）核心(xin)病種(zhong)、綜合(he)病種(zhong)分(fen)值=各核心(xin)病種(zhong)、綜合(he)病種(zhong)次均醫(yi)療費用(yong)(yong)÷基準病種(zhong)次均醫(yi)療費用(yong)(yong)×1000。

  （二）基(ji)(ji)層病(bing)種(zhong)、中醫(yi)優勢病(bing)種(zhong)分值=各基(ji)(ji)層病(bing)種(zhong)、中醫(yi)優勢病(bing)種(zhong)次均醫(yi)療費(fei)用(yong)(yong)÷基(ji)(ji)準病(bing)種(zhong)次均醫(yi)療費(fei)用(yong)(yong)×1000。

  基層病種、中(zhong)醫優勢病種次均醫療費用參照廣東省有關規(gui)定，結(jie)合本市歷史(shi)醫療費用綜合確定。

  （三）床(chuang)(chuang)日(ri)病種分值=各床(chuang)(chuang)日(ri)病種床(chuang)(chuang)日(ri)費用標準(zhun)÷基準(zhun)病種次(ci)均(jun)醫療費用×1000。

  各床(chuang)(chuang)日(ri)(ri)病種床(chuang)(chuang)日(ri)(ri)費(fei)用(yong)標(biao)準=床(chuang)(chuang)日(ri)(ri)病例醫療總(zong)費(fei)用(yong)÷住(zhu)院總(zong)床(chuang)(chuang)日(ri)(ri)數。

  （四）其他病(bing)種(zhong)按(an)照國家、廣東省相(xiang)關規(gui)定計算病(bing)種(zhong)分值。

  第十四條(tiao) 在病(bing)(bing)(bing)(bing)種目錄庫基礎上，根據(ju)合并癥或者并發(fa)癥指數(shu)、疾病(bing)(bing)(bing)(bing)嚴(yan)重(zhong)程度(du)、腫(zhong)瘤嚴(yan)重(zhong)程度(du)、年齡特征、監(jian)護(hu)病(bing)(bing)(bing)(bing)房住院(yuan)天數(shu)等因素，對病(bing)(bing)(bing)(bing)種進(jin)行細化分(fen)型，建立輔助分(fen)型病(bing)(bing)(bing)(bing)種。屬(shu)于輔助分(fen)型病(bing)(bing)(bing)(bing)種的(de)病(bing)(bing)(bing)(bing)例，可以通過設(she)立系數(shu)調節分(fen)值。具體(ti)應用如下：

  （一）輔助分型的應(ying)用(yong)條件

  輔助分型（監(jian)護病房住(zhu)院天數輔助分型除外）的應用，應當(dang)同時滿足以下條(tiao)件：

  1.某一病種費(fei)用(yong)變異系數大于一定數值(zhi)；

  2.近(jin)三(san)年內納入(ru)某一(yi)病(bing)種輔助分型的病(bing)例數(shu)大于一(yi)定數(shu)量；

  3.輔助(zhu)分型費用變異系(xi)(xi)數較該病種費用變異系(xi)(xi)數下降幅度(du)大于一定(ding)比(bi)例。

  病種(zhong)費用變異系(xi)數、病例數量、下(xia)降幅度由市醫療保(bao)障行(xing)政(zheng)部門根據實(shi)際情況調整(zheng)。

  （二）納入輔(fu)助分(fen)型調節系數計算的病例條件

  納入輔助分型調(diao)節系數計算(suan)的病(bing)例應(ying)當同時滿足以下(xia)條件：

  1.符合輔助分型的類(lei)型和分型規則；

  2.0.4≤病(bing)例(li)醫(yi)療(liao)總費用與(yu)同級(ji)別定點(dian)醫(yi)療(liao)機構該病(bing)種次(ci)均醫(yi)療(liao)總費用的比值(zhi)≤4。

  （三）輔助(zhu)分型調節系數的確(que)定

  某一(yi)病種輔助(zhu)分型調節系數(shu)=該(gai)輔助(zhu)分型病例次(ci)均醫(yi)療費用÷該(gai)病種次(ci)均醫(yi)療費用。

  （四）輔(fu)助(zhu)分型調節系數(shu)的應(ying)用

  輔(fu)助分(fen)(fen)型病例分(fen)(fen)值(zhi)=某一病種分(fen)(fen)值(zhi)×該病種輔(fu)助分(fen)(fen)型調節系(xi)數。

  基層(ceng)病(bing)種、中醫優勢病(bing)種、床日病(bing)種不(bu)納入輔助分(fen)型范圍。

  第十五條 當病例醫(yi)療總費(fei)用在(zai)同級別定(ding)點醫(yi)療機構(gou)該病種次均醫(yi)療總費(fei)用的2倍以上或(huo)者(zhe)0.5倍以下時，視為偏差病例，其分值按(an)照下列(lie)規則進行計算(suan)：

  （一）費用(yong)超高病例(li)分值(zhi)=｛[（該病例(li)醫(yi)療總費用(yong)÷同級別定點醫(yi)療機構該病種(zhong)次均醫(yi)療總費用(yong)）－2]×0.8+1｝×該病種(zhong)分值(zhi)。

  （二）費(fei)用超低病例分值=該病例醫療總(zong)費(fei)用÷同級(ji)別定點醫療機構該病種次均醫療總(zong)費(fei)用×該病種分值。

  入(ru)(ru)組核(he)心(xin)病種且(qie)應(ying)用(yong)三四級手術治療的(de)病例，因合理原因導致費用(yong)超(chao)低，可以探索實行定點醫療機構申報、經辦機構審核(he)、專家評審的(de)機制，經評審通過的(de)病例按(an)照該病種分(fen)值計入(ru)(ru)總分(fen)值。

  已按照輔助(zhu)分型調(diao)節分值(zhi)的病例不再(zai)納入(ru)偏差病例分值(zhi)調(diao)節機制(zhi)范圍。

第五章 特殊(shu)(shu)病例、特殊(shu)(shu)項目評議機制

  第十(shi)六條 定點醫療機構可以根(gen)據實際情況，對不(bu)(bu)適合按DIP付(fu)費標準支(zhi)付(fu)的(de)(de)住院病例(li)(li)，申(shen)請(qing)特殊(shu)病例(li)(li)單(dan)獨(du)評議（以下簡稱特例(li)(li)單(dan)議）。特例(li)(li)單(dan)議數量不(bu)(bu)超過該定點醫療機構當年(nian)度按DIP付(fu)費人(ren)次的(de)(de)千分之五。省內異(yi)地就醫病例(li)(li)，與本地病例(li)(li)采(cai)取相同(tong)規則。

  （一）符(fu)合以下情(qing)形(xing)之一的(de)病(bing)例(li)可以申請特例(li)單(dan)議(yi)：

  1.住院時間長；

  2.醫(yi)療費用(yong)高(gao)；

  3.復雜危重(zhong)癥或者多學科聯合診(zhen)療；

  4.運用創新(xin)醫(yi)療(liao)技術或者創新(xin)藥耗。創新(xin)醫(yi)療(liao)技術指(zhi)近3年內獲得國(guo)家自然科學獎、技術發明獎、科學技術進(jin)步(bu)獎的，或者經國(guo)家、廣東省、本(ben)市衛(wei)生健康行政(zheng)部門評審認(ren)定(ding)并(bing)公布的臨床高新(xin)技術、臨床重大技術或者臨床特(te)色(se)技術。

  （二）存在以(yi)下情形之一的(de)病例評(ping)議不(bu)予通過：

  1.被認(ren)定(ding)為不符合診療規范，或存在過(guo)度診療；

  2.被認(ren)定(ding)為因不合理使用高(gao)值藥(yao)品、耗材或者醫療服務項目導致醫療費用過高(gao)；

  3.未在規定時間內完成結(jie)算數據上(shang)傳；

  4.因評(ping)估(gu)資料不全導致無法做出評(ping)估(gu)結(jie)論(lun)，或者(zhe)提供(gong)虛假(jia)材(cai)料。

  第十(shi)七條 由(you)定點(dian)醫(yi)療機(ji)構發起特例單議申請(qing)，市(shi)醫(yi)療保(bao)(bao)障經辦機(ji)構按月或者季度組織評審，并及時公布結果(guo)。具(ju)體流(liu)程由(you)市(shi)醫(yi)療保(bao)(bao)障經辦機(ji)構另行制定。

  第十(shi)八條 對評審通過的(de)特(te)殊病例，不再納入輔助分型、偏(pian)差(cha)病例分值(zhi)調節機(ji)制范圍(wei)，按照評審結果(guo)重新核定(ding)分值(zhi)，直接計(ji)入定(ding)點醫(yi)療(liao)機(ji)構總(zong)分值(zhi)。對評審不通過的(de)病例，仍(reng)按DIP付費有關規則(ze)進(jin)行結算。

  第十九(jiu)條(tiao) 運用創新或者前沿醫療(liao)技術的病(bing)例，累計達到一定數量并符(fu)合病(bing)種(zhong)成(cheng)組(zu)條(tiao)件的，經專家(jia)評(ping)(ping)議(yi)組(zu)織評(ping)(ping)議(yi)、市醫療(liao)保障行政部門審定后，可以增補為病(bing)種(zhong)目錄庫核(he)心病(bing)種(zhong)。

  第二(er)十條 符(fu)合下列(lie)情形(xing)之一的病例，定點醫療機構可(ke)以向市醫療保障經辦機構提出特殊項目申請：

  （一）運用對DIP病(bing)種分(fen)值有(you)較大影(ying)響的(de)前沿(yan)醫療(liao)技術或者臨床(chuang)綜(zong)合評(ping)價結(jie)果好的(de)藥(yao)品，具體目錄(lu)另行公(gong)布。

  （二）運用符合條件(jian)的罕(han)見病治療(liao)藥品(pin)或者腫瘤靶向治療(liao)、免疫(yi)治療(liao)、化療(liao)藥品(pin)（不含單(dan)獨支付(fu)藥品(pin)）。

  （三）運用(yong)“港澳藥(yao)械通”產(chan)品(pin)。

  第二十一條 市醫療保(bao)障經(jing)辦(ban)機構(gou)應當組織醫保(bao)支付方式改革專家組對特殊(shu)項目進行(xing)評議，經(jing)評議審核通過的(de)，確(que)定為特殊(shu)項目。按照下列(lie)規則確(que)定加成(cheng)分值：

  （一）當病例(li)分(fen)(fen)值≤（該病例(li)醫療(liao)總(zong)費(fei)用(yong)(yong)－特(te)殊(shu)項目費(fei)用(yong)(yong)）核算(suan)的(de)分(fen)(fen)值時，特(te)殊(shu)項目加成分(fen)(fen)值=特(te)殊(shu)項目費(fei)用(yong)(yong)核算(suan)的(de)分(fen)(fen)值。

  （二）當病例(li)分值(zhi)＞（該(gai)病例(li)醫療總(zong)費用(yong)－特殊(shu)項目(mu)費用(yong)）核(he)算的(de)分值(zhi)時，特殊(shu)項目(mu)加(jia)成(cheng)分值(zhi)=該(gai)病例(li)醫療總(zong)費用(yong)核(he)算的(de)分值(zhi)－病例(li)分值(zhi)，特殊(shu)項目(mu)加(jia)成(cheng)分值(zhi)低(di)為0。

  病例分值原則上為(wei)所在病種分值，但病例經輔助分型或(huo)者偏差(cha)病例分值調節后，病例分值按(an)照(zhao)調節后的分值確定(ding)。

第(di)六章 醫療機構系數(shu)

  第(di)二十(shi)二條 市醫療(liao)保障經辦機構綜(zong)合考慮各定點醫療(liao)機構等級、價格檔次、功能定位(wei)、醫療(liao)水平、專科特(te)色(se)等因素合理設定定點醫療(liao)機構系(xi)數。

  定點醫(yi)療機構系數(shu)包括(kuo)基本(ben)系數(shu)和加成(cheng)系數(shu)。

  基(ji)層(ceng)病種(zhong)、床日病種(zhong)不(bu)納入定點醫(yi)療(liao)機(ji)構系數(shu)計算，中(zhong)醫(yi)優勢(shi)病種(zhong)定點醫(yi)療(liao)機(ji)構基(ji)本系數(shu)為1。

  第(di)二十三(san)條 以全市定(ding)點醫(yi)(yi)療(liao)機構(gou)平均醫(yi)(yi)療(liao)費用為(wei)1，按照(zhao)同級別定(ding)點醫(yi)(yi)療(liao)機構(gou)與(yu)全市定(ding)點醫(yi)(yi)療(liao)機構(gou)相同病種的平均醫(yi)(yi)療(liao)費用比例關(guan)系確定(ding)基本系數(shu)。

  第二十四(si)條 定點醫療機(ji)構加成(cheng)系數按(an)照(zhao)下列(lie)規則(ze)確定：

  （一）高水平醫療機(ji)構系數

  國家(jia)醫(yi)(yi)學中心，加(jia)成系數(shu)增(zeng)(zeng)加(jia)5%；廣東省醫(yi)(yi)學中心，加(jia)成系數(shu)增(zeng)(zeng)加(jia)3%。

  國(guo)家區域醫療中心建設單(dan)位(wei)、國(guo)家公(gong)立(li)醫院高質(zhi)量發展試(shi)點醫院，加(jia)成(cheng)(cheng)系數(shu)(shu)增加(jia)2%；廣東省高水平(ping)醫院建設單(dan)位(wei)，加(jia)成(cheng)(cheng)系數(shu)(shu)增加(jia)1%；深圳市高水平(ping)醫院重(zhong)點建設單(dan)位(wei)，加(jia)成(cheng)(cheng)系數(shu)(shu)增加(jia)0.5%。

  同(tong)一機構獲得(de)多個(ge)稱號的，按(an)照系數高的稱號予(yu)以(yi)加(jia)成。

  （二）重點(dian)專(zhuan)科系數

  獲評(ping)國家、廣(guang)東省、本市(shi)臨床醫學研究中心的，每增設一個，加成系(xi)數分別增加2%、1%、0.5%。

  獲評國家、廣東省(sheng)、本市衛生(sheng)健康部門認定的重(zhong)點專（學）科的，每(mei)增設一個，加成系數分別增加1%、0.3%、0.1%。

  同(tong)一專科獲得多(duo)個稱(cheng)號(hao)的(de)，按照系數高的(de)稱(cheng)號(hao)予(yu)以加成。

  （三）廣東省醫藥服務考核評價系數(shu)

  在(zai)廣東(dong)省(sheng)定點(dian)醫療機構醫藥服務評價中，總得(de)分全(quan)省(sheng)前(qian)10%的，加成系數增加0.2%；單項維度得(de)分全(quan)省(sheng)前(qian)10%的，加成系數增加0.05%，累計(ji)不超過0.1%。

  （四）兒(er)童(tong)、老年(nian)人系(xi)數

  定點醫(yi)療機(ji)構收治6歲(sui)及以下兒童或者(zhe)60歲(sui)及以上(shang)老(lao)年(nian)人的，符合年(nian)齡(ling)條件的病例加成系數增加1%。

  （五）國家(jia)、廣東(dong)省以及本市(shi)規定的其他加(jia)成系數。

  國家、廣東省以及本(ben)市每(mei)層級合計加(jia)成系數(shu)高(gao)分別不超過(guo)5%、3%、1%，其中第（二）項合計加(jia)成系數(shu)高(gao)分別不超過(guo)3%、2%、0.5%。

  定點醫療機構應當將因加成(cheng)系數增(zeng)加撥付的(de)醫保基金用于專科建(jian)設、人才培(pei)養和(he)技術創新。

  第(di)二十五條 定點醫(yi)療機(ji)(ji)(ji)構因等級、價格檔次、高水(shui)平機(ji)(ji)(ji)構建設、高水(shui)平學科(ke)建設等變動需調整系數(shu)的，應(ying)當向市醫(yi)療保障(zhang)經辦機(ji)(ji)(ji)構提(ti)出(chu)申(shen)請，經市醫(yi)療保障(zhang)經辦機(ji)(ji)(ji)構確認后，次月啟用新系數(shu)。

第七章 費用結算和清(qing)算

  第二十六條(tiao) 市醫(yi)療(liao)保(bao)障經辦機(ji)構(gou)(gou)應(ying)當按(an)照國家、廣東(dong)省有關規定，對(dui)符(fu)合條(tiao)件(jian)的定點(dian)醫(yi)療(liao)進行(xing)基金(jin)預付，及時足(zu)額(e)向定點(dian)醫(yi)療(liao)機(ji)構(gou)(gou)撥付醫(yi)保(bao)基金(jin)，以(yi)緩解定點(dian)醫(yi)療(liao)機(ji)構(gou)(gou)醫(yi)療(liao)費用墊支壓力(li)、提高(gao)醫(yi)療(liao)服務能力(li)、增強參保(bao)人員就醫(yi)獲(huo)得(de)感。

  第二十(shi)七條 市醫療(liao)保障經辦機構(gou)應當指導定(ding)點醫療(liao)機構(gou)按照規定(ding)開展(zhan)費用(yong)申報結算(suan)工作(zuo)。實行月(yue)預結算(suan)、年度清算(suan)。

  第二(er)十八條 市醫(yi)療保障經辦機(ji)構對定(ding)點醫(yi)療機(ji)構申(shen)報(bao)月(yue)(yue)度結(jie)算(suan)(suan)費用按月(yue)(yue)予以(yi)預結(jie)算(suan)(suan)，月(yue)(yue)預結(jie)算(suan)(suan)費用原則上按照月(yue)(yue)度預清算(suan)(suan)總(zong)額計算(suan)(suan)，超(chao)出實(shi)際醫(yi)保基金記(ji)賬金額的納入年度清算(suan)(suan)。

  定點(dian)醫(yi)療(liao)機構月(yue)度預清算總額(e)=該定點(dian)醫(yi)療(liao)機構當月(yue)分值(zhi)×基(ji)準點(dian)值(zhi)-非統(tong)籌基(ji)金支付金額(e)。

  該定點(dian)醫(yi)療機構當(dang)(dang)(dang)月(yue)分值=∑（各核心病(bing)(bing)種(zhong)、綜合病(bing)(bing)種(zhong)、中醫(yi)優勢病(bing)(bing)種(zhong)分值×當(dang)(dang)(dang)月(yue)各病(bing)(bing)種(zhong)病(bing)(bing)例數×當(dang)(dang)(dang)月(yue)機構系數）+∑（各基層病(bing)(bing)種(zhong)分值×當(dang)(dang)(dang)月(yue)各基層病(bing)(bing)種(zhong)病(bing)(bing)例數）+Σ（各床(chuang)日(ri)(ri)病(bing)(bing)種(zhong)分值×當(dang)(dang)(dang)月(yue)各床(chuang)日(ri)(ri)病(bing)(bing)種(zhong)床(chuang)日(ri)(ri)數）。

  基準點(dian)值=年度基準預算(suan)總額(e)÷上(shang)年度記賬比例÷∑各(ge)定點(dian)醫療機構(gou)年度基準分值。

  定(ding)點醫療機(ji)構年(nian)(nian)度基準分值根據上年(nian)(nian)度基準分值、增(zeng)量分值和實際清算(suan)分值計算(suan)：

  若(ruo)定(ding)點醫療(liao)機(ji)構(gou)(gou)上年(nian)度(du)實際清(qing)(qing)算(suan)分(fen)(fen)值(zhi)(zhi)≤上年(nian)度(du)基準分(fen)(fen)值(zhi)(zhi)，則該定(ding)點醫療(liao)機(ji)構(gou)(gou)年(nian)度(du)基準分(fen)(fen)值(zhi)(zhi)=上年(nian)度(du)實際清(qing)(qing)算(suan)分(fen)(fen)值(zhi)(zhi)。

  若定點(dian)醫療機構上(shang)(shang)年(nian)(nian)(nian)度(du)實(shi)際清算分(fen)值(zhi)(zhi)＞上(shang)(shang)年(nian)(nian)(nian)度(du)基準(zhun)(zhun)分(fen)值(zhi)(zhi)，則(ze)該定點(dian)醫療機構年(nian)(nian)(nian)度(du)基準(zhun)(zhun)分(fen)值(zhi)(zhi)=該定點(dian)醫療機構上(shang)(shang)年(nian)(nian)(nian)度(du)基準(zhun)(zhun)分(fen)值(zhi)(zhi)+上(shang)(shang)年(nian)(nian)(nian)度(du)增量分(fen)值(zhi)(zhi)×（上(shang)(shang)年(nian)(nian)(nian)度(du)浮動點(dian)值(zhi)(zhi)÷上(shang)(shang)年(nian)(nian)(nian)度(du)基準(zhun)(zhun)點(dian)值(zhi)(zhi)）。

  政策(ce)執行首年(nian)以定(ding)點(dian)醫療(liao)機(ji)構(gou)上年(nian)度實際(ji)清算分(fen)值為基(ji)礎，結合(he)政策(ce)變化等因(yin)素，合(he)理確定(ding)年(nian)度基(ji)準分(fen)值。當年(nian)新增為定(ding)點(dian)醫療(liao)機(ji)構(gou)的同樣適用(yong)本(ben)款(kuan)。

  第二十九條 市醫(yi)療保障(zhang)經辦機構根據DIP年(nian)(nian)(nian)度(du)可分(fen)配資金總額，結(jie)合協議管理(li)、考(kao)核、監測評估等因素，開(kai)展本(ben)市醫(yi)療費用年(nian)(nian)(nian)度(du)清(qing)算。年(nian)(nian)(nian)度(du)清(qing)算按照下(xia)列規則確定：

  （一）確定年(nian)度預(yu)清算(suan)總(zong)額

  定點醫療機構(gou)年度預清算分值=Σ該定點醫療機構(gou)各(ge)月分值×DIP專項考核系數。

  若定點醫(yi)療(liao)機構(gou)年(nian)度預清(qing)算(suan)分值≤年(nian)度基(ji)準(zhun)分值，則該定點醫(yi)療(liao)機構(gou)年(nian)度預清(qing)算(suan)總額為(wei)基(ji)準(zhun)部分預清(qing)算(suan)總額。

  基準部分(fen)預(yu)清算總額=該(gai)定點醫(yi)(yi)療機構年度(du)預(yu)清算分(fen)值(zhi)×基準點值(zhi)-非(fei)統籌(chou)基金(jin)支付金(jin)額。當(dang)年新增(zeng)為定點醫(yi)(yi)療機構的同樣適(shi)用本款。

  若定點(dian)醫療機(ji)構年(nian)度(du)預(yu)清(qing)(qing)算分值＞年(nian)度(du)基(ji)準分值，則該(gai)定點(dian)醫療機(ji)構年(nian)度(du)預(yu)清(qing)(qing)算總額=基(ji)準部分預(yu)清(qing)(qing)算總額+增量部分預(yu)清(qing)(qing)算總額。

  該定點(dian)醫(yi)療機構(gou)基準(zhun)部(bu)分(fen)預清算總額(e)(e)=年度基準(zhun)分(fen)值×基準(zhun)點(dian)值-非統(tong)籌基金支付金額(e)(e)×（年度基準(zhun)分(fen)值÷年度預清算分(fen)值）。

  該定點醫療(liao)機(ji)構(gou)增量(liang)部分預清算總額=年(nian)(nian)(nian)度增量(liang)分值(zhi)(zhi)×浮動點值(zhi)(zhi)-非統(tong)籌基(ji)金支付(fu)金額×（年(nian)(nian)(nian)度增量(liang)分值(zhi)(zhi)÷年(nian)(nian)(nian)度預清算分值(zhi)(zhi)）。

  年(nian)(nian)度增量分值=年(nian)(nian)度預清(qing)算分值-年(nian)(nian)度基準分值，低(di)為(wei)0。

  浮動點(dian)(dian)值(zhi)=（增量(liang)預算(suan)(suan)總(zong)額+基準(zhun)預算(suan)(suan)總(zong)額剩余部分）÷本年(nian)度記賬比(bi)例÷Σ各定(ding)點(dian)(dian)醫療機構年(nian)度增量(liang)分值(zhi)。若浮動點(dian)(dian)值(zhi)大于基準(zhun)點(dian)(dian)值(zhi)，按(an)照基準(zhun)點(dian)(dian)值(zhi)計算(suan)(suan)。

  （二）確(que)定結余留用或者(zhe)超支分(fen)擔比例

  定點醫療機構年度(du)實際(ji)醫保基金(jin)(jin)記賬金(jin)(jin)額與年度(du)預清算總(zong)額的(de)比值（以下簡稱基金(jin)(jin)使(shi)用(yong)率）低于（含）的(de)，為(wei)基金(jin)(jin)結(jie)余；高于的(de)，為(wei)基金(jin)(jin)超支。

  1.基金(jin)使用(yong)率＜70%的，結余留用(yong)比例(li)=0；

  2.70%≤基金使(shi)用率(lv)＜90%的，結余留用比例=10%－12.5×（90%－基金使(shi)用率(lv)）3；

  3.90%≤基金使(shi)(shi)用(yong)率(lv)的，結余(yu)留用(yong)比例(li)=1－基金使(shi)(shi)用(yong)率(lv)；

  4.基(ji)金使用率≤110%時，醫保基(ji)金需(xu)分擔金額=該定(ding)點(dian)醫療機構(gou)醫保基(ji)金超支(zhi)部分×70%；

  5.基金(jin)(jin)使用率＞110%時，醫(yi)保(bao)基金(jin)(jin)需分(fen)擔(dan)金(jin)(jin)額=該定點醫(yi)療機構(gou)醫(yi)保(bao)基金(jin)(jin)超(chao)支10%以內部分(fen)×70%。超(chao)支10%以上部分(fen)醫(yi)保(bao)基金(jin)(jin)不分(fen)擔(dan)。

  基金(jin)結余(yu)時，結余(yu)留用(yong)金(jin)額=年度(du)預清(qing)算總額×結余(yu)留用(yong)比例。

  基(ji)金(jin)超支(zhi)(zhi)時，醫保基(ji)金(jin)需分擔金(jin)額(e)由風(feng)險調節金(jin)予(yu)以支(zhi)(zhi)付；風(feng)險調節金(jin)不足支(zhi)(zhi)付的，按照各定點醫療機(ji)構(gou)需分擔金(jin)額(e)比例分配。

  （三）確定(ding)DIP年度(du)醫(yi)保基金支(zhi)付金額(e)

  基(ji)金(jin)(jin)(jin)結(jie)余時，該定點(dian)醫(yi)療機構DIP年度醫(yi)保基(ji)金(jin)(jin)(jin)支付金(jin)(jin)(jin)額(e)=該定點(dian)醫(yi)療機構年度實(shi)際醫(yi)保基(ji)金(jin)(jin)(jin)記賬(zhang)金(jin)(jin)(jin)額(e)+結(jie)余留用金(jin)(jin)(jin)額(e)。

  基金(jin)(jin)超支時，該定(ding)點醫療機構(gou)DIP年(nian)度(du)醫保基金(jin)(jin)支付金(jin)(jin)額(e)=該定(ding)點醫療機構(gou)年(nian)度(du)預(yu)清算總額(e)+醫保基金(jin)(jin)需分擔金(jin)(jin)額(e)。

  （四）確定應撥付醫保基(ji)金

  定(ding)點醫療機構年度(du)清(qing)算應撥(bo)付(fu)(fu)費用(yong)=該定(ding)點醫療機構DIP年度(du)醫保基金支付(fu)(fu)金額－Σ按月預結算費用(yong)。

  （五(wu)）確定二(er)次分配資金金額

  DIP年(nian)度(du)(du)可分(fen)配資金(jin)(jin)總額在年(nian)度(du)(du)清算后(hou)有剩余的，進行(xing)二(er)次分(fen)配，確(que)保DIP年(nian)度(du)(du)可分(fen)配資金(jin)(jin)總額全部(bu)用于結(jie)算清算，保證定點醫療機(ji)構(gou)合理(li)權益。

 

 

 

 

 

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