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《通知》的(de)出臺是應對醫(yi)保(bao)基金收支壓力(li)、適應醫(yi)療(liao)(liao)技術發展和(he)滿足(zu)人民群眾(zhong)就醫(yi)需求的(de)必(bi)然(ran)選(xuan)擇，也是我國(guo)醫(yi)療(liao)(liao)保(bao)障制度改(gai)革的(de)重(zhong)要舉措，標志著醫(yi)保(bao)管理向精細化轉(zhuan)變的(de)新階段。

國家(jia)醫(yi)保(bao)(bao)局發(fa)布《關于進一步加強(qiang)醫(yi)療(liao)保(bao)(bao)障定點(dian)醫(yi)療(liao)機構管理的(de)通知》（以下簡稱“通知”），標志著我國醫(yi)保(bao)(bao)管理進入了一個更加精(jing)細(xi)化(hua)(hua)、規范化(hua)(hua)的(de)新階(jie)段。

這份(fen)文件從入口管理、日常管理和退出(chu)機(ji)(ji)制三個(ge)維度，構(gou)建起(qi)一(yi)套完整的(de)(de)(de)定點醫(yi)療機(ji)(ji)構(gou)管理體(ti)系(xi)，旨在提高醫(yi)保(bao)基(ji)(ji)金使用效率，保(bao)障參保(bao)人員權益，促(cu)進(jin)醫(yi)療機(ji)(ji)構(gou)高質量發展(zhan)。在醫(yi)保(bao)基(ji)(ji)金收支結余增速放緩(huan)，以及醫(yi)療技術快速迭代的(de)(de)(de)背(bei)景(jing)下(xia)，這一(yi)政策的(de)(de)(de)出(chu)臺(tai)既是應對現實(shi)挑戰(zhan)的(de)(de)(de)必然選擇，也是推動醫(yi)療行業轉型升級的(de)(de)(de)重(zhong)要(yao)舉(ju)措。

嚴管入口、規范過程、強化退出

《通知》主要圍繞定(ding)點(dian)醫(yi)療機構管(guan)理的三個(ge)關鍵環(huan)節展(zhan)開，形成了一套閉環(huan)管(guan)理體系。

嚴把(ba)入(ru)口管理方面(mian)，對新(xin)申(shen)請(qing)納(na)入(ru)醫(yi)(yi)(yi)保(bao)定點的(de)醫(yi)(yi)(yi)療機構，設置了(le)(le)更為(wei)(wei)(wei)嚴格的(de)準(zhun)入(ru)條件(jian)，必須(xu)按規定使用藥(yao)品耗(hao)材(cai)追溯碼，嚴禁醫(yi)(yi)(yi)務、醫(yi)(yi)(yi)技人(ren)員“掛證”，影像結果需(xu)上(shang)傳調(diao)閱。同時針對非公立醫(yi)(yi)(yi)療機構申(shen)請(qing)納(na)入(ru)醫(yi)(yi)(yi)保(bao)定點的(de)，明確了(le)(le)必須(xu)執行醫(yi)(yi)(yi)療服(fu)務項目和價格的(de)具體(ti)要求。為(wei)(wei)(wei)幫助新(xin)納(na)入(ru)機構適應(ying)醫(yi)(yi)(yi)保(bao)政策，文(wen)件(jian)還創新(xin)性地設立了(le)(le)6個(ge)月政策輔導(dao)期(qi)，期(qi)間醫(yi)(yi)(yi)保(bao)部門需(xu)開展專項輔導(dao)工作，對違規問題(ti)則采取更為(wei)(wei)(wei)嚴厲的(de)處理措施。

加強(qiang)日常管(guan)(guan)理(li)方(fang)面，文件強(qiang)調強(qiang)化協議履約管(guan)(guan)理(li)，明(ming)確費用審核、落(luo)實預付金政策要求(qiu)(qiu)。要求(qiu)(qiu)醫(yi)療機構配合醫(yi)保部門推進支付方(fang)式改革(ge)，禁止轉嫁費用。推行“無碼(ma)不采(cai)、無碼(ma)不付”的(de)平臺(tai)采(cai)購制度，規范(fan)醫(yi)保藥品外配處(chu)方(fang)管(guan)(guan)理(li)，應(ying)用醫(yi)保電(dian)子處(chu)方(fang)中心，落(luo)實醫(yi)保支付資(zi)格管(guan)(guan)理(li)要求(qiu)(qiu)，對(dui)相關人(ren)(ren)員采(cai)取“駕照式”記(ji)分管(guan)(guan)理(li)，做好重點人(ren)(ren)群住院管(guan)(guan)理(li)，加強(qiang)對(dui)精神疾病(bing)(bing)、醫(yi)療康復病(bing)(bing)人(ren)(ren)以及醫(yi)療救助對(dui)象等(deng)特(te)殊群體的(de)監測。

嚴格監管(guan)和退出機制方(fang)面，在原有解除(chu)協(xie)議情(qing)形(xing)(xing)基礎(chu)上(shang)，對部分情(qing)形(xing)(xing)進行(xing)了細(xi)化和延伸(shen)，明確要求持續強化基金監管(guan)，推動(dong)行(xing)行(xing)、行(xing)刑、行(xing)紀(ji)銜接(jie)。這一(yi)系(xi)列措施構建(jian)了從準入到(dao)退出的(de)全(quan)生命周期監管(guan)體系(xi)，確保醫(yi)保基金安全(quan)高(gao)效運行(xing)。

應對(dui)醫(yi)(yi)保基金收(shou)支壓(ya)力與(yu)醫(yi)(yi)療需求變化

國家醫(yi)(yi)保(bao)(bao)局發布此通(tong)知，與當前醫(yi)(yi)保(bao)(bao)基金(jin)面臨的挑戰密不可分。2020年(nian)(nian)以(yi)來，職工(gong)醫(yi)(yi)保(bao)(bao)和居民醫(yi)(yi)保(bao)(bao)享受(shou)待遇(yu)人次均逐年(nian)(nian)上升(sheng)，2023年(nian)(nian)已分別達到(dao)25.3和26.1億次，較2020年(nian)(nian)合計增長(chang)了(le)35.98%。

職工醫保(bao)和居民醫保(bao)享(xiang)受待(dai)遇人次，數據來源：醫保(bao)局官(guan)網

金(jin)額方面(mian)，2023年職工(gong)醫保基金(jin)支出增(zeng)(zeng)(zeng)速(su)(su)達16.4%，高于(yu)收入(ru)增(zeng)(zeng)(zeng)速(su)(su)的(de)10.3%；居民醫保基金(jin)支出增(zeng)(zeng)(zeng)速(su)(su)達11.8%，高于(yu)收入(ru)增(zeng)(zeng)(zeng)速(su)(su)的(de)4.4%。統籌基金(jin)累計結(jie)存(cun)(cun)雖仍有(you)3.4萬億元，但呈現(xian)出增(zeng)(zeng)(zeng)速(su)(su)遞減的(de)趨勢，處于(yu)緊平(ping)衡狀(zhuang)態。隨著人口老(lao)齡化(hua)程度加深，醫療(liao)支出剛性(xing)增(zeng)(zeng)(zeng)加仍將持續(xu)存(cun)(cun)在。

與此同時，醫(yi)療技術的(de)(de)快速發展也帶(dai)來(lai)了醫(yi)保支(zhi)付(fu)方(fang)式的(de)(de)深刻變(bian)革。DRG/DIP支(zhi)付(fu)方(fang)式改(gai)革已覆蓋全(quan)國95%的(de)(de)病種和80%的(de)(de)醫(yi)保基金支(zhi)出(chu)，但改(gai)革過(guo)程中仍面臨(lin)諸多(duo)挑戰。如醫(yi)療機構(gou)反映的(de)(de)分組方(fang)案不夠精細、群眾反映住院天數受限等問題，都(dou)需要通過(guo)進(jin)一步(bu)規范(fan)管理來(lai)解決。

此外，隨著互聯網(wang)醫(yi)(yi)療、醫(yi)(yi)養(yang)結合等新模(mo)式的涌現(xian)，傳統醫(yi)(yi)保管理模(mo)式已難以(yi)適應新的醫(yi)(yi)療需求。這些變化要(yao)求醫(yi)(yi)保管理必須與時俱進(jin)，既要(yao)保障參保人(ren)合理就醫(yi)(yi)需求，又要(yao)防(fang)范醫(yi)(yi)保基金濫(lan)用風(feng)險。

差異化(hua)應對與高(gao)質量發展(zhan)

《通知》的出臺將對(dui)(dui)醫(yi)療行業產生深遠影響，尤其是(shi)對(dui)(dui)公立醫(yi)療機構和民(min)營醫(yi)療機構提(ti)出了不同的要求(qiu)與挑戰。

對公立醫(yi)療機(ji)構而言(yan)，政策(ce)將(jiang)進一(yi)步推動其精細化管理。公立醫(yi)院通過加強病案首頁質控、優化多部(bu)門協(xie)同機(ji)制，能夠更(geng)好地適應醫(yi)保(bao)支(zhi)付方(fang)式改革(ge)的要求。

對民營醫(yi)療機構而(er)言，政策將加速行(xing)業洗牌，推動差異化發(fa)展。只要找準市場定位，加強內部管理，仍能在新的醫(yi)保環(huan)境下找到發(fa)展空(kong)間。

政策對兩類醫(yi)(yi)(yi)療機構的(de)差(cha)異化影(ying)響還體現在資金壓力上。公立醫(yi)(yi)(yi)院雖然對醫(yi)(yi)(yi)保(bao)依(yi)賴度較高，但有財政補貼作為(wei)支(zhi)撐(cheng)；而民營醫(yi)(yi)(yi)院則普遍面臨(lin)醫(yi)(yi)(yi)保(bao)回款周期長、資金壓力大(da)的(de)困境。在DRG/DIP支(zhi)付方式改(gai)革下，單(dan)純依(yi)靠醫(yi)(yi)(yi)保(bao)數量增長的(de)模式難以(yi)為(wei)繼，醫(yi)(yi)(yi)療機構必須通過(guo)提升醫(yi)(yi)(yi)療質(zhi)量和服務(wu)效率來獲取醫(yi)(yi)(yi)保(bao)基金支(zhi)持。

總體(ti)而言(yan)，《通知》的(de)出臺是(shi)應(ying)對醫(yi)(yi)(yi)保(bao)基金收支壓(ya)力、適應(ying)醫(yi)(yi)(yi)療技術發展(zhan)和滿足人民群眾就醫(yi)(yi)(yi)需(xu)求的(de)必然選(xuan)擇，也是(shi)我國醫(yi)(yi)(yi)療保(bao)障制度(du)改革的(de)重要舉措，標志著醫(yi)(yi)(yi)保(bao)管理向精細(xi)化轉變的(de)新階(jie)段(duan)。

這一政(zheng)策通過嚴(yan)格規范醫保(bao)定點醫療(liao)機構(gou)管理，既保(bao)障了醫保(bao)基金安全(quan)，又提高了醫療(liao)服務質量，為參(can)保(bao)人員帶(dai)來了實(shi)(shi)實(shi)(shi)在(zai)在(zai)的實(shi)(shi)惠。在(zai)其框架下(xia)，醫療(liao)行業將走向更加規范、高效、可(ke)持續的發展(zhan)道路，實(shi)(shi)現醫保(bao)基金安全(quan)、醫療(liao)機構(gou)發展(zhan)和患者受(shou)益的三方(fang)共贏。

本文由廣州佳譽醫療(liao)器械有限(xian)公司(si)(si)/佛山浩揚醫療(liao)器械有限(xian)公司(si)(si)聯合編輯