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在(zai)美(mei)國(guo)，多(duo)達60%以(yi)上的(de)醫(yi)院在(zai)參與(yu)Medicare（美(mei)國(guo)國(guo)家醫(yi)保(bao)）支付體(ti)系后(hou)出(chu)現不(bu)同程度的(de)經(jing)營虧損。這種(zhong)現象不(bu)是(shi)偶(ou)發事件，而是(shi)一種(zhong)長期存在(zai)、結構性的(de)問題，背后(hou)反映的(de)是(shi)美(mei)國(guo)多(duo)支付方體(ti)系下醫(yi)療(liao)服務價格扭曲、支付標(biao)準低于成本、以(yi)及(ji)醫(yi)保(bao)控費機制逐步強化(hua)后(hou)的(de)運營挑戰。

本篇文章將從美國醫(yi)(yi)保支付(fu)體系概況、醫(yi)(yi)院面臨的(de)虧(kui)損(sun)現狀與原因入手(shou)，深入探討美國醫(yi)(yi)療(liao)(liao)機構(gou)(gou)的(de)應對策略，事實上，我國國家醫(yi)(yi)保基金(jin)支付(fu)同(tong)樣不(bu)能(neng)夠覆蓋醫(yi)(yi)療(liao)(liao)成(cheng)本，作為決策機構(gou)(gou)，必須有清晰的(de)認知，不(bu)能(neng)夠以(yi)官僚主義視角看問題，在(zai)(zai)國際環境發生巨變的(de)今天，我們必須站在(zai)(zai)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)機構(gou)(gou)的(de)角度，以(yi)解決問題的(de)視角，幫助醫(yi)(yi)療(liao)(liao)機構(gou)(gou)實現轉型(xing)。

一、美國國家(jia)醫保(bao)支付體(ti)系概述

1.1 、Medicare的基本結構

Medicare 是(shi)聯邦(bang)政(zheng)府為65歲及(ji)以(yi)上老人、部分殘(can)疾(ji)人以(yi)及(ji)末期腎(shen)病患者提供(gong)的(de)醫保項目(mu)。其主要包(bao)括：

Part A：住(zhu)院保險（Hospital Insurance），涵蓋住(zhu)院、康復(fu)、臨(lin)終關懷等(deng)；

Part B：醫療保險（Medical Insurance），涵蓋門診、化驗、醫生(sheng)服務等；

Part C（Medicare Advantage）：將(jiang)Part A和(he)B合(he)并并交(jiao)由商業保險機(ji)構管理；

Part D：藥品保險。

其中，Part A和B的支付(fu)標(biao)準均(jun)由聯(lian)邦政府設定，通常(chang)明顯(xian)低于市場價格。Part C 由私營保(bao)險公司運營，但其資(zi)金仍來(lai)自國(guo)家醫保(bao)基金。

1.2、支付方式演變

過(guo)去美國采用(yong)"按服務付費"（FFS，Fee-for-Service），即"多做多得"，導致過(guo)度醫療嚴重。為遏(e)制醫療費用(yong)增長，Medicare自2000年(nian)以來逐(zhu)步推(tui)行：

DRG（Diagnosis-Related Groups）打包(bao)支付；

Bundled Payment（按(an)病(bing)種路(lu)徑打包）；

ACO（Accountable Care Organization）；

Value-ba[x]sed Payment（基于價值的(de)支付）；

MIPS（績效支付機制）。

這(zhe)些支付方式本質上是控費機制，迫使醫(yi)院更注重(zhong)成本控制與醫(yi)療質量(liang)。

二、醫院為何(he)在Medicare體系下普(pu)遍(bian)虧損？

2.1、支(zhi)付(fu)價(jia)格低于成本

根據(ju)美國醫(yi)療財務(wu)(wu)(wu)協會（MedPAC）數據(ju)，Medicare的平(ping)均支付水平(ping)僅為醫(yi)院(yuan)提(ti)供服務(wu)(wu)(wu)成(cheng)本的84%左右，意(yi)味(wei)著(zhu)(zhu)每服務(wu)(wu)(wu)一位患者，醫(yi)院(yuan)實際是虧損的。這種低于成(cheng)本的支付并未隨(sui)著(zhu)(zhu)通脹、技(ji)術(shu)成(cheng)本提(ti)高(gao)而同步增(zeng)長，形成(cheng)"結構性(xing)虧損"。

2.2、成本上升(sheng)壓力大

醫療人力成本(ben)（尤其護士）不斷上漲；

高端(duan)設備與信(xin)息化系統(tong)投入持續加大；

醫療責任保險、合規要求成本上升；

疫情期間帶來的運營不確定性。

2.3、商保與醫保價(jia)格(ge)差異巨大(da)

美國商業健(jian)康(kang)保險的支付標準通常為Medicare的2~3倍，甚至更(geng)高。這種巨大的價格差導致(zhi)醫院(yuan)普(pu)遍采取"選(xuan)擇性接診(zhen)"策略(lve)，而Medicare患者成為"不經濟(ji)"的服務(wu)對象。

三、美(mei)國醫療(liao)機構(gou)的應對策略

面(mian)對(dui)持續虧損的現實，美國醫療機構并未坐以待(dai)斃，而是通(tong)過一整(zheng)套成熟(shu)的應(ying)對(dui)機制(zhi)，維持運營的平衡與(yu)生(sheng)存空間。主要(yao)策略(lve)如下：

3.1、依(yi)靠商業保險"交叉補貼"

這是普遍(bian)、重(zhong)要(yao)的策(ce)略。醫院通過服務商業健康保險(xian)用(yong)戶（如雇主團體險(xian)、個人高端險(xian)等(deng)），獲取較高支付收入，用(yong)以彌補國家醫保支付下(xia)的虧(kui)損。

因此，醫(yi)院在營銷、渠道(dao)、醫(yi)生配置(zhi)上，往往優先服務商業保險患(huan)者。例如：

提供VIP通道、自選醫生(sheng)、更多附(fu)加服務；

向大(da)企業、富裕(yu)社區開展體檢(jian)、健康管理合作；

在高收入區(qu)域設立衛星門診(zhen)。

3.2、發展高盈利服務(wu)線

醫(yi)院會主動強化那些(xie)具(ju)有(you)高利潤率的專科，如(ru)：

骨(gu)科(ke)（人工關節置換）；

心臟(zang)病學（支架、搭橋手術(shu)）；

腫瘤治療（化療、質子治療）；

生(sheng)育與(yu)輔助生(sheng)殖（IVF）；

康復醫學、疼痛(tong)管理等。

這些服務(wu)項目即便(bian)通過國家(jia)醫保支付，也(ye)有一定盈利空間(jian)，更重要的(de)是吸引高端商保用戶(hu)。

3.3、加入Medicare Advantage（Part C）計劃

醫(yi)院可與保險公司合(he)作(zuo)運營MA（Medicare Advantage）計(ji)劃，這類計(ji)劃受聯邦政府監管，但(dan)具有更大的彈性。通過服務包設計(ji)、網絡限制、病人管理，醫(yi)院能更好控制成本、獲(huo)取分享節約收(shou)益。

部分大(da)型醫(yi)療集團甚至自建保(bao)險計劃，構(gou)建"支付+服務"一體(ti)化平(ping)臺(tai)，如凱撒醫(yi)療（Kaiser Permanente）模(mo)式。

3.4、參與醫保支付改革項目

通(tong)過參(can)與聯邦支付創新項目，如：

ACO（責任(ren)醫療組織）：按(an)人頭費(fei)用結算，若服務成本(ben)低于政府預算，可分紅；

BPCI（按病種(zhong)路徑打包(bao)支(zhi)付）：鼓勵標準化(hua)路徑、控制不必(bi)要支(zhi)出(chu)；

Value-ba[x]sed Payment：服務質量越高、患者滿意度越高，獲得更(geng)多支(zhi)付。

這些方(fang)式激勵醫院提(ti)升質量、降低浪(lang)費，間接改(gai)善財政(zheng)狀況。

3.5、精(jing)細化成本(ben)控制與(yu)績效激勵

在內(nei)部運營(ying)層面，醫(yi)院通過(guo)以下措施改善(shan)財務(wu)表現：

實施(shi)DRG成本(ben)核算系統(tong)；

降(jiang)低耗(hao)材浪(lang)費(fei)，優化藥品采購；

引入(ru)AI與數據(ju)分析提升(sheng)資源配置效(xiao)率；

醫生績效與成本/質量掛鉤。

尤其在大集團、學術醫療中(zhong)心(xin)，成本管(guan)理成為(wei)運營(ying)核心(xin)能力。

3.6、拓展非醫療(liao)盈利模式

不(bu)少醫院(yuan)將服務延伸(shen)至醫療周(zhou)邊(bian)，如：

健康(kang)保險代理與經紀服(fu)務；

醫療旅游與跨境康(kang)復；

遠程(cheng)醫療、數(shu)字健康管理(li)APP；

醫護教育與(yu)培訓（對國(guo)際醫生開(kai)放）；

企業健康服務（如職業病(bing)篩查、員工管理計劃）。

這些方式雖(sui)然占比不高，但利潤率較高，形成(cheng)"第二增長曲線"。

四(si)、美國(guo)醫療(liao)機(ji)構代表性(xing)案(an)例分析

案(an)例1：梅奧診(zhen)所(suo)（Mayo Clinic）

雖然(ran)作為大型非營利醫院，梅奧依然(ran)高度依賴(lai)商(shang)業保險。其(qi)運營策略包(bao)括：

優化服(fu)務結構(gou)：專(zhuan)注高(gao)復雜度疾病；

構建(jian)會(hui)員制健康管理服務；

與大型(xing)企業如Google Health合作(zuo)開發遠程服務。

其部(bu)分分支機(ji)構通過Medicare Advantage計劃吸(xi)納老人群體，減少直接虧損。

案例2：凱撒醫療（Kaiser Permanente）

典型(xing)的(de)"醫療+支付"整合(he)型(xing)機構(gou)，既做保險(xian)公司又做服務提供者(zhe)：

所有醫(yi)(yi)保患者(zhe)只在其自有醫(yi)(yi)院就診；

通過(guo)統一電子病(bing)歷、臨(lin)床路(lu)徑(jing)管理(li)大(da)幅降低浪(lang)費；

患者黏性(xing)高、滿(man)意度高，支付方收益穩(wen)定。

Kaiser在Medicare領域表現(xian)穩健，成為控制醫保(bao)虧損的樣板。

五、對中國的(de)啟示(shi)與借鑒(jian)

當前，我國國家醫(yi)保基金支付水(shui)平已逐步暴(bao)露出"低于醫(yi)療(liao)(liao)服務(wu)(wu)真(zhen)實成本(ben)"的現實困境。無論是基礎醫(yi)療(liao)(liao)服務(wu)(wu)，還是高質量專科診療(liao)(liao)，醫(yi)保支付標(biao)準普(pu)遍存在(zai)價格偏低、成本(ben)核算機制滯后等問(wen)題，導(dao)致(zhi)醫(yi)療(liao)(liao)機構(gou)尤其是公立醫(yi)院在(zai)現有(you)支付結構(gou)下難(nan)以維持良性運營。

然而(er)，一些(xie)政策(ce)制定與管(guan)理層面仍存在"以支付控制成(cheng)本(ben)(ben)、以壓(ya)縮(suo)費用(yong)體(ti)現績(ji)效"的(de)官僚主(zhu)義(yi)思(si)維，忽(hu)視(shi)了醫(yi)(yi)(yi)療資源、人員成(cheng)本(ben)(ben)、技(ji)術升級等內在結構性上漲的(de)現實壓(ya)力。這(zhe)種脫離一線(xian)實踐的(de)"政策(ce)理想主(zhu)義(yi)"，若長期主(zhu)導醫(yi)(yi)(yi)保體(ti)系，將削弱醫(yi)(yi)(yi)療機(ji)構的(de)積極性與服務能力，甚至危及國家醫(yi)(yi)(yi)療保障(zhang)體(ti)系的(de)穩定性與可持續性。

在當(dang)前國(guo)際環境(jing)巨變(bian)、人(ren)口老齡化加劇(ju)、公(gong)共(gong)財政承(cheng)壓的(de)背景(jing)下，必(bi)須清醒(xing)認(ren)識到(dao)醫(yi)(yi)保支(zhi)(zhi)付(fu)(fu)不足的(de)問(wen)題本(ben)質，不能(neng)將其簡單歸結(jie)為(wei)"醫(yi)(yi)院成本(ben)過(guo)高"或"醫(yi)(yi)生(sheng)行為(wei)不規范"。相反，決策(ce)者必(bi)須主動轉向問(wen)題導(dao)(dao)向、系(xi)統思(si)維，站在醫(yi)(yi)療(liao)機(ji)(ji)構的(de)角度，建立動態(tai)成本(ben)監測機(ji)(ji)制、優化支(zhi)(zhi)付(fu)(fu)結(jie)構、推動支(zhi)(zhi)付(fu)(fu)方式改(gai)革，同時(shi)引(yin)導(dao)(dao)商業健康保險(xian)與(yu)多層次(ci)支(zhi)(zhi)付(fu)(fu)體系(xi)協同發(fa)展。

只(zhi)有如此，才能真正幫助醫療(liao)機構實(shi)現從"規模增長"向"質量(liang)提(ti)升"轉型，在控制費用的(de)同(tong)時提(ti)升服(fu)務(wu)質量(liang)，確保全民醫保體系的(de)公平性、可(ke)持(chi)續性與(yu)(yu)醫療(liao)行業(ye)的(de)內(nei)生動力。醫療(liao)機構不是成本(ben)中心，而是健康價值的(de)創造者，必須獲得應有的(de)制度(du)性支持(chi)與(yu)(yu)合理回報。

5.1、鼓(gu)勵商業保險發展，形成多元支付結(jie)構

單一醫保支(zhi)付體系容易(yi)導致"政府缺(que)錢(qian)、醫院(yuan)(yuan)虧錢(qian)、患(huan)者(zhe)看病難(nan)"。引導真(zhen)正(zheng)意義上(shang)的(de)商(shang)業醫療保險(xian)落地，參與住院(yuan)(yuan)及門診(zhen)支(zhi)付，推動商(shang)業健康(kang)險(xian)與醫院(yuan)(yuan)深度合作，將是破解醫保支(zhi)付困境、建(jian)立多層次醫療服務體系的(de)關鍵

5.2、推動(dong)科學管理(li)與精細化經營機制

醫院應主動開發盈利能力強的服務線，以高收益補(bu)低(di)收益，保(bao)障整體運營(ying)。推(tui)進成本核算(suan)、績(ji)效改(gai)革與價(jia)值導向服務體系。

5.3、參與醫保支(zhi)付(fu)方式改革，轉向(xiang)"以質取勝"

中國DRG/DIP改革正在(zai)全國推(tui)行，醫(yi)院需轉變思維，從(cong)"做(zuo)多少"轉向"做(zuo)得好"，強(qiang)化標準路徑(jing)、控費能(neng)力與患者管理，才能(neng)在(zai)醫(yi)保總額控制下獲得盈余(yu)。

5.4、探索"醫(yi)療服務+健康管理+保險"一體(ti)化平臺(tai)

借(jie)鑒(jian)Kaiser模式，中國大型醫(yi)(yi)療集團(tuan)可(ke)與保(bao)險公司、健康科技公司合(he)作，構建閉(bi)環的支(zhi)付+服務+健康平臺(tai)，實現(xian)醫(yi)(yi)保(bao)可(ke)持續(xu)、醫(yi)(yi)院可(ke)盈(ying)利、患者得實惠的三贏格局(ju)。

本文由廣州佳(jia)譽醫療器械有限(xian)公司/佛山浩揚醫療器械有限(xian)公司聯合編輯(ji)