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來源：國家醫保局

近期，國家醫(yi)保局(ju)官方(fang)公眾號(hao)發文，揭(jie)露了部分區域與醫(yi)療機構(gou)住(zhu)院率異常升高，大量醫(yi)保基金被(bei)非法套取騙取的案(an)例。

國家(jia)醫保(bao)局大數(shu)據分析顯示(shi)，部分地(di)(di)區(qu)參保(bao)人住院率顯著高于其(qi)(qi)他地(di)(di)區(qu)，個別醫院住院率畸(ji)高，極其(qi)(qi)反常。

根據(ju)大(da)數據(ju)模型線(xian)索指向，國(guo)家醫保局會(hui)同廣(guang)西醫保部門，對南寧(ning)、欽州等市開展飛行(xing)(xing)檢查。檢查發現，短期內多次住(zhu)(zhu)院(yuan)的(de)患者(zhe)，病程記錄前(qian)后矛盾：性別忽(hu)男忽(hu)女、患者(zhe)簽字筆跡前(qian)后不一；身高忽(hu)高忽(hu)矮，**住(zhu)(zhu)院(yuan)身高167厘米，再住(zhu)(zhu)院(yuan)變(bian)成(cheng)了152厘米；偏(pian)癱肢體忽(hu)左忽(hu)右(you)，某次住(zhu)(zhu)院(yuan)是左側，再次住(zhu)(zhu)院(yuan)又是右(you)側，涉嫌虛(xu)假住(zhu)(zhu)院(yuan)、虛(xu)假診(zhen)療、虛(xu)構檢驗服務等欺(qi)詐騙保行(xing)(xing)為。

01

異常(chang)高住院(yuan)率背后的真相

廣西南寧市某中醫醫院

該院(yuan)明碼(ma)標(biao)價(jia)拉(la)人住院(yuan)，每(mei)拉(la)1人住院(yuan)獎勵(li)介紹(shao)費180元。

一(yi)是涉(she)嫌偽(wei)造病(bing)歷文書(shu)欺詐騙(pian)保(bao)：如(ru)同一(yi)患者兩次住院(yuan)，病(bing)程(cheng)記錄中性別忽(hu)男忽(hu)女，病(bing)人簽字筆跡前后不一(yi)；短期內三次住院(yuan)的(de)患者，病(bing)情記錄兩次是右側偏癱(tan)，一(yi)次是左側偏癱(tan)。

二是無(wu)資質人員(yuan)(yuan)涉嫌偽造(zao)檢查報告欺(qi)詐(zha)騙保：該院醫(yi)技人員(yuan)(yuan)譚某(mou)某(mou)長期不在崗，系有償“掛證”。日(ri)常由(you)無(wu)資質人員(yuan)(yuan)藍(lan)某(mou)某(mou)等(deng)開展相關(guan)診療檢查，并偽造(zao)譚某(mou)某(mou)簽名出具報告。

三(san)是涉嫌誘導參(can)(can)保人(ren)員無指征住院(yuan)(yuan)欺詐騙保：該院(yuan)(yuan)外聯部以承諾(nuo)免費住院(yuan)(yuan)、車接(jie)車送等(deng)方式，拉(la)攏(long)誘導參(can)(can)保人(ren)員住院(yuan)(yuan)，按照拉(la)攏(long)住院(yuan)(yuan)人(ren)數獲得績(ji)效獎(jiang)勵。多數患者(zhe)未經門(men)診(zhen)評估即(ji)直接(jie)入院(yuan)(yuan)。

廣西欽州市A護理院

一是(shi)涉嫌虛構檢(jian)(jian)查(cha)服(fu)務欺詐騙(pian)保(bao)：如部分患(huan)者(zhe)(zhe)住院期間無相關檢(jian)(jian)查(cha)資料(liao)，但(dan)醫院均(jun)收取了相應檢(jian)(jian)查(cha)費(fei)用(yong)。又如患(huan)者(zhe)(zhe)歸檔病歷中相關檢(jian)(jian)測(ce)報告“張冠李戴”，如患(huan)者(zhe)(zhe)梁(liang)某(mou)(mou)松，病歷中檢(jian)(jian)測(ce)報告的姓(xing)名(ming)是(shi)梁(liang)某(mou)(mou)昌；患(huan)者(zhe)(zhe)蘇某(mou)(mou)某(mou)(mou)，病歷中檢(jian)(jian)測(ce)報告的姓(xing)名(ming)是(shi)黃某(mou)(mou)某(mou)(mou)。

二是涉嫌虛構檢驗服務欺詐騙保：2022-2023年(nian)，該(gai)院**患(huan)者尿(niao)液分析結果為酸(suan)堿度(du) 5.0、尿(niao)比(bi)重 1.015，糞便(bian)常規結果為顏色 棕黃色、形(xing)狀 軟(ruan)便(bian)、潛(qian)血 陰性，5600多人次檢驗結果完全一致，系工作人員修改患(huan)者姓名、報告時間(jian)后套(tao)用模版自行打印。

三是涉(she)嫌(xian)虛構(gou)診療(liao)服務(wu)欺詐(zha)騙(pian)保(bao)：該院(yuan)治(zhi)(zhi)療(liao)記錄顯示，為有(you)瘡(chuang)面(mian)的患者(zhe)進(jin)行了貼敷(fu)療(liao)法，但檢查(cha)發現，患者(zhe)無(wu)瘡(chuang)面(mian)且治(zhi)(zhi)療(liao)室(shi)無(wu)貼敷(fu)藥物(wu)，現場沒有(you)任何治(zhi)(zhi)療(liao)痕跡。

四是涉嫌偽造病(bing)歷文書欺詐騙保：多名(ming)患(huan)者同(tong)時住院，入(ru)院診斷(duan)、病(bing)史(shi)體征、病(bing)程記錄、醫囑等內(nei)容高度(du)雷(lei)同(tong)。

廣西欽州市B護理院

一是涉嫌(xian)虛假住(zhu)院(yuan)(yuan)欺詐騙(pian)保：該院(yuan)(yuan)部分(fen)住(zhu)院(yuan)(yuan)患者是同(tong)(tong)址養老(lao)院(yuan)(yuan)的(de)供養老(lao)人(ren)，檢查發現，部分(fen)老(lao)人(ren)在(zai)養老(lao)院(yuan)(yuan)接受護(hu)(hu)理期間，同(tong)(tong)時在(zai)該護(hu)(hu)理院(yuan)(yuan)產(chan)生診療記(ji)錄(lu)并計費。

二是涉嫌虛構(gou)(gou)檢驗服務欺詐(zha)騙保：如(ru)未采(cai)購(gou)糞便(bian)常規檢驗必需使用的載(zai)玻片但出具糞便(bian)常規報告單；未購(gou)入相(xiang)關(guan)檢驗試劑、無(wu)乙肝檢驗設備、未向第(di)三(san)方機構(gou)(gou)送檢標本(ben)，但出具乙肝五項(xiang)、血漿D-二聚體(ti)測(ce)定(ding)、超敏C反(fan)應蛋白測(ce)定(ding)、甲型肝炎抗體(ti)測(ce)定(ding)等檢驗報告，并收取對應費用。

三是涉嫌虛構影(ying)像檢查服務欺詐騙保：該院存在(zai)未進行(xing)X線攝(she)影(ying)但收費、影(ying)像系統(tong)中無記錄(lu)但病(bing)歷(li)中有報告等(deng)異(yi)常情(qing)況。

四是無資質(zhi)人(ren)(ren)員涉嫌無證行醫(yi)欺詐(zha)騙保：該院開展中醫(yi)治療的部分工(gong)作人(ren)(ren)員均無醫(yi)師資質(zhi)，但開展大量(liang)治療項目。

對(dui)(dui)上述定點醫(yi)(yi)療(liao)機構，廣西醫(yi)(yi)保部(bu)門已采(cai)取(qu)追回醫(yi)(yi)保基金損(sun)失、暫停(ting)撥付(fu)醫(yi)(yi)保費用、啟(qi)動行政處(chu)罰程序(xu)、中止或解(jie)除(chu)醫(yi)(yi)保服務協議等處(chu)理舉措(cuo)；對(dui)(dui)涉案醫(yi)(yi)師(shi)，采(cai)取(qu)取(qu)消醫(yi)(yi)保服務資格、失信扣分等管(guan)理措(cuo)施；同時將相(xiang)關問題線(xian)索移送公(gong)安、衛生健康(kang)、市(shi)場監(jian)管(guan)等部(bu)門處(chu)置，公(gong)安機關已對(dui)(dui)部(bu)分機構進行立(li)案偵查。

國家(jia)醫(yi)保(bao)局發文稱：大(da)數據時(shi)代(dai)，任何違(wei)(wei)法(fa)(fa)違(wei)(wei)規痕(hen)跡都(dou)會(hui)**留存。醫(yi)保(bao)部門始終保(bao)持“零(ling)容忍(ren)”的鮮明態度，持續運用大(da)數據篩查手段(duan)，不(bu)斷擴大(da)監(jian)督檢查范圍，堅(jian)決(jue)從(cong)嚴從(cong)重打擊。“醫(yi)保(bao)基金監(jian)管始終“利劍”高(gao)懸，任何窺(kui)視基金、妄圖(tu)欺詐(zha)騙(pian)保(bao)的不(bu)法(fa)(fa)行(xing)為，都(dou)將被繩之以法(fa)(fa)！”

02

虛構(gou)檢驗(yan)服務欺詐(zha)騙保

“虛構檢驗服務欺詐騙(pian)保”的行為已(yi)被國家醫(yi)(yi)保局明(ming)令禁止，但時至(zhi)今日，仍(reng)有(you)檢驗從業者(zhe)不斷(duan)踐(jian)踏醫(yi)(yi)保紅線(xian)！

虛(xu)(xu)構(gou)檢(jian)驗(yan)(yan)(yan)服務欺詐騙(pian)保，是指醫療機構(gou)或個人(ren)通(tong)過偽造、篡改檢(jian)驗(yan)(yan)(yan)報告，虛(xu)(xu)構(gou)檢(jian)驗(yan)(yan)(yan)項目(mu)，虛(xu)(xu)增檢(jian)驗(yan)(yan)(yan)次數(shu)，或冒(mao)用他人(ren)身份進行檢(jian)驗(yan)(yan)(yan)等(deng)方式，騙(pian)取醫保基金的行為(wei)。這種(zhong)行為(wei)往往涉(she)及(ji)醫療機構(gou)的內部(bu)人(ren)員與外部(bu)不(bu)法分子勾結，形成利益鏈(lian)條(tiao)。

表現形式

偽造檢驗報告

醫(yi)療(liao)機構或個(ge)人通(tong)過篡改(gai)檢驗(yan)(yan)數據(ju)、偽造檢驗(yan)(yan)結果等方式，出具虛假的檢驗(yan)(yan)報告，以此騙(pian)取醫(yi)保基金(jin)。

虛構檢驗項目

在未進行實(shi)際檢(jian)驗的情(qing)況(kuang)下，虛(xu)構檢(jian)驗項目并(bing)收取費(fei)用(yong)，納入(ru)醫保結算(suan)。

虛增檢驗次數

對同一患者(zhe)、同一檢驗(yan)項(xiang)目進(jin)行多次計費，而實際(ji)檢驗(yan)次數并未增(zeng)加。

冒用他人身份檢驗

使用他人醫(yi)保(bao)(bao)卡或身份信息進(jin)行(xing)檢驗，騙取醫(yi)保(bao)(bao)基(ji)金。

醫保、衛(wei)健、刑事處罰 全方位懲戒體系

國(guo)家衛健委和(he)國(guo)家醫保局對虛構檢驗服務(wu)欺詐騙保行為的處罰從法律、行政、信(xin)用等多維度(du)形成立體化懲戒體系(xi)，具(ju)體分析如下：

資質吊銷

偽(wei)造檢(jian)驗(yan)(yan)數據者，**高可處違法所得十(shi)倍罰(fa)款（不足50萬元(yuan)的按50萬元(yuan)起罰(fa)），并(bing)吊銷《醫療機構執業許可證(zheng)》或《檢(jian)驗(yan)(yan)檢(jian)測機構資質認定證(zheng)書》。

公(gong)立醫(yi)療(liao)機構工作人員(yuan)出(chu)現(xian)惡意欺詐騙保行(xing)為，處(chu)罰(fa)的不僅是個人，科(ke)室負(fu)責人、醫(yi)院領導都將(jiang)受到連帶處(chu)罰(fa)。

刑事處罰

依據《中華人民共(gong)和國刑法》第二百六十六條(tiao)，虛構檢驗服(fu)務欺詐騙保行為(wei)構成(cheng)詐騙罪。定點醫(yi)藥(yao)機構（醫(yi)療(liao)機構、藥(yao)品經營(ying)單(dan)位）以非法占(zhan)有(you)為(wei)目的，實(shi)施(shi)偽造(zao)(zao)、變造(zao)(zao)醫(yi)學(xue)文書等行為(wei)騙取醫(yi)療(liao)保障基金支出(chu)的，對組(zu)織、策劃、實(shi)施(shi)人員(yuan)，以詐騙罪定罪處罰。

行為(wei)人偽(wei)造(zao)、變造(zao)、隱匿(ni)、涂改、銷(xiao)毀(hui)醫學(xue)文(wen)書等(deng)資料騙取(qu)醫保基(ji)金，數(shu)(shu)額(e)較大的，處三年以(yi)下(xia)有(you)期徒刑(xing)、拘役或(huo)者(zhe)(zhe)管(guan)制(zhi)，并處或(huo)者(zhe)(zhe)單處罰金；數(shu)(shu)額(e)巨(ju)大或(huo)者(zhe)(zhe)有(you)其他(ta)(ta)嚴重(zhong)情節的，處三年以(yi)上十年以(yi)下(xia)有(you)期徒刑(xing)，并處罰金；數(shu)(shu)額(e)特別巨(ju)大或(huo)者(zhe)(zhe)有(you)其他(ta)(ta)特別嚴重(zhong)情節的，處十年以(yi)上有(you)期徒刑(xing)或(huo)者(zhe)(zhe)無期徒刑(xing)，并處罰金或(huo)者(zhe)(zhe)沒收(shou)財產。

民事賠償

患者(zhe)因虛假檢驗報(bao)告(gao)誤診、延誤治療產生的(de)醫療費(fei)、誤工費(fei)、護(hu)理費(fei)等需全額賠償(chang)。若造假行為構成(cheng)“明知故犯”或“重大過(guo)失”，法院可依據(ju)《民法典(dian)》**千二百零七條(tiao)，判決三倍(bei)懲罰性賠償(chang)。

醫保部門處罰

定(ding)點(dian)(dian)醫(yi)(yi)(yi)療機構經(jing)查(cha)實(shi)存在(zai)欺詐騙保(bao)行為的(de)，由醫(yi)(yi)(yi)保(bao)部門(men)責令(ling)(ling)退回醫(yi)(yi)(yi)保(bao)基金，并處騙取金額2倍以(yi)上5倍以(yi)下罰款。責令(ling)(ling)定(ding)點(dian)(dian)醫(yi)(yi)(yi)療機構暫(zan)停醫(yi)(yi)(yi)保(bao)定(ding)點(dian)(dian)服(fu)務或解除服(fu)務協議。

國(guo)家(jia)醫保局公布(bu)的(de)《醫療保障基金使用監(jian)管(guan)條例（征求意見稿(gao)）》提(ti)出，將實行聯(lian)合(he)(he)監(jian)管(guan)，情節嚴重(zhong)的(de)違法違規行為將被(bei)列(lie)入(ru)失(shi)信(xin)(xin)聯(lian)合(he)(he)懲(cheng)戒(jie)對象名單。對被(bei)列(lie)入(ru)失(shi)信(xin)(xin)聯(lian)合(he)(he)懲(cheng)戒(jie)對象名單的(de)主體，將有關信(xin)(xin)息上傳至全國(guo)信(xin)(xin)用信(xin)(xin)息共享平臺和各級(ji)信(xin)(xin)用信(xin)(xin)息共享平臺，實施聯(lian)合(he)(he)懲(cheng)戒(jie)。

衛健部門處罰

對定點醫(yi)(yi)療(liao)機構相關(guan)醫(yi)(yi)務(wu)人(ren)員(yuan)，由(you)衛生(sheng)健康(kang)部門依(yi)法給予處罰。根據(ju)《市場監管(guan)(guan)嚴重(zhong)違(wei)法失信(xin)名單管(guan)(guan)理辦法》，檢(jian)驗人(ren)員(yuan)篡改數據(ju)情節嚴重(zhong)者，將(jiang)被列(lie)入“黑(hei)名單”，終身禁止從事(shi)檢(jian)驗檢(jian)測相關(guan)工作。個人(ren)醫(yi)(yi)保醫(yi)(yi)師(shi)信(xin)用積分(fen)清零(ling)、醫(yi)(yi)師(shi)定期考核(he)不合格，影響職稱評定與學(xue)術任職。

本文由廣州佳譽醫療(liao)器(qi)械(xie)有限(xian)公司/佛山浩揚(yang)醫療(liao)器(qi)械(xie)有限(xian)公司聯合編輯