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 4月27日，國(guo)務(wu)院常務(wu)會(hui)議(yi)召開(kai)，會(hui)議(yi)討論并原則(ze)通過《中華人民共和國(guo)醫療保障(zhang)法（草案）》，決定(ding)將草案提(ti)請全(quan)國(guo)人大常委會(hui)審議(yi)。

會議指出，要(yao)以此次立(li)法(fa)為(wei)契機(ji)，進一步完善我國(guo)醫(yi)(yi)療保(bao)障(zhang)政(zheng)策體系，有效保(bao)護參保(bao)人(ren)合法(fa)權(quan)益，打牢人(ren)民群眾病有所(suo)醫(yi)(yi)的制度基礎。要(yao)加(jia)強醫(yi)(yi)保(bao)基金(jin)監管，健全(quan)監督檢查機(ji)制，嚴厲打擊(ji)虛假診療、虛假購藥等(deng)欺(qi)詐騙(pian)保(bao)行(xing)為(wei)。要(yao)加(jia)強普法(fa)宣(xuan)傳教育，提升醫(yi)(yi)療機(ji)構、醫(yi)(yi)務人(ren)員和(he)群眾守法(fa)意(yi)識(shi)，規范就醫(yi)(yi)秩序和(he)醫(yi)(yi)療行(xing)為(wei)。

強化醫保基金監管

智能(neng)監管改革已(yi)在試(shi)點(dian)

當前，醫保基金監管(guan)力度不(bu)斷(duan)(duan)提升，監管(guan)手段不(bu)斷(duan)(duan)豐富(fu)。

國家(jia)疾控局等三部門近(jin)日聯(lian)合發布醫療衛(wei)生(sheng)領域《2025年國家(jia)隨機(ji)監督抽(chou)查計劃(hua)》，計劃(hua)抽(chou)查醫療機(ji)構(gou)（含中醫醫療機(ji)構(gou)、醫療美容(rong)機(ji)構(gou)、母嬰保(bao)健技術服務機(ji)構(gou)）依法(fa)執(zhi)業及政策落實(shi)情(qing)況，「加強醫藥費(fei)用、院外購藥及送檢、高(gao)值耗材使用、醫療美容(rong)、互聯(lian)網診療、醫療技術臨床(chuang)應用、精神衛(wei)生(sheng)等重點領域的監督執(zhi)法(fa)，嚴厲打擊非法(fa)行(xing)醫、欺詐騙保(bao)涉醫療行(xing)為。」

計劃提出，各地于11月30日前完成國家隨機監(jian)(jian)督(du)抽(chou)查(cha)(cha)工作、按時公開抽(chou)查(cha)(cha)結(jie)果(guo)(guo)，并(bing)明確要求公布「未發現問(wen)題(ti)」「已責令改(gai)正」「行政處罰」「無法聯系(xi)」4類結(jie)果(guo)(guo)，便于社(she)會監(jian)(jian)督(du)。

4月25日，國家(jia)醫療保障局辦公室(shi)印發《關于(yu)開展智(zhi)能(neng)監(jian)管(guan)(guan)改革試點的(de)通知》，面(mian)向統籌地區和定點醫藥機構開展智(zhi)能(neng)監(jian)管(guan)(guan)改革試點。通知明確，以智(zhi)能(neng)監(jian)管(guan)(guan)改革試點為抓手，帶動智(zhi)能(neng)監(jian)管(guan)(guan)事前(qian)提醒、事中審核、事后監(jian)管(guan)(guan)全(quan)流程工(gong)作質效提升。

其中，事(shi)(shi)前(qian)提(ti)(ti)醒方面，試(shi)點地區事(shi)(shi)前(qian)提(ti)(ti)醒接(jie)入(ru)二級以上定(ding)點醫(yi)療(liao)機構數(shu)超(chao)過50%，并(bing)逐年提(ti)(ti)高(gao)；事(shi)(shi)中審核方面，配置充分的(de)審核和(he)監督(du)檢查(cha)力量，對(dui)檢出「明確違規」的(de)醫(yi)保基金結算清(qing)單相關醫(yi)保費用直接(jie)拒付；在事(shi)(shi)后監管上，定(ding)期開展事(shi)(shi)后數(shu)據篩查(cha)，積(ji)極探索開展大數(shu)據監管應用。

根(gen)據該通知，各省級醫(yi)保(bao)局(ju)(ju)對(dui)照(zhao)「試(shi)(shi)點目標(biao)」，統一向國(guo)家醫(yi)保(bao)局(ju)(ju)報送改革試(shi)(shi)點地區3個、試(shi)(shi)點單位10家。國(guo)家醫(yi)保(bao)局(ju)(ju)加強對(dui)試(shi)(shi)點地區、試(shi)(shi)點單位的實地調研(yan)、跟蹤(zong)指(zhi)導、經驗總結(jie)，并推廣全國(guo)。

監管延伸

多地實行醫務(wu)工作者「駕照式記(ji)分」

除對(dui)定點(dian)醫(yi)藥(yao)(yao)機構進行(xing)(xing)監管(guan)外，還有地區正在探(tan)索將醫(yi)保基金(jin)監管(guan)對(dui)象(xiang)延(yan)伸至醫(yi)務(wu)工作者層面。例(li)如，北京市醫(yi)保局(ju)就在今年4月發布《北京市定點(dian)醫(yi)藥(yao)(yao)機構相關(guan)(guan)人員醫(yi)保支付資格實施細則(ze)（試行(xing)(xing)）》，對(dui)定點(dian)醫(yi)藥(yao)(yao)機構相關(guan)(guan)人員實行(xing)(xing)「駕照式記分」。

所謂(wei)「駕照式記分」，即對違法或(huo)(huo)違反醫(yi)(yi)保(bao)服務協議的(de)相關(guan)人員，在對定(ding)點醫(yi)(yi)藥機構作出(chu)行(xing)政處(chu)罰或(huo)(huo)協議處(chu)理的(de)基礎上，根據行(xing)為(wei)性質和負有(you)的(de)責任(ren)程度(du)(du)(du)等認定(ding)相關(guan)人員責任(ren)并記分。年度(du)(du)(du)記分達(da)到9分，未達(da)12分的(de)，暫停醫(yi)(yi)保(bao)支(zhi)(zhi)付(fu)資格1至6個月；年度(du)(du)(du)記分累計12分的(de)，終止醫(yi)(yi)保(bao)支(zhi)(zhi)付(fu)資格1年；單次記12分的(de)，終止醫(yi)(yi)保(bao)支(zhi)(zhi)付(fu)資格3年。

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