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關口前移!國家醫保局開展智能監管改革試點
國(guo)家醫(yi)保局(ju)近日印發通(tong)知(zhi),面(mian)向統(tong)籌地區和定點醫(yi)藥機構開(kai)展(zhan)智(zhi)(zhi)能監(jian)管(guan)改革試點,推動全國(guo)醫(yi)保系統(tong)智(zhi)(zhi)能監(jian)管(guan)子系統(tong)應用成效提(ti)升,實(shi)現監(jian)管(guan)關口(kou)前移,從源頭上減少使用醫(yi)保基金(jin)違法違規行為(wei)發生。
通知明(ming)確(que),以智能(neng)監管改革試點為抓手,帶動智能(neng)監管事(shi)(shi)(shi)前(qian)提醒(xing)、事(shi)(shi)(shi)中審核(he)、事(shi)(shi)(shi)后(hou)監管全流程(cheng)工作質(zhi)效提升。試點地區事(shi)(shi)(shi)前(qian)提醒(xing)接入二級以上定點醫療機(ji)構數(shu)(shu)超過50%,并逐年提高;配置(zhi)充分的(de)審核(he)和監督檢(jian)查力量,對檢(jian)出“明(ming)確(que)違規”的(de)醫保基金結算清單(dan)相關醫保費用直接拒付;定期開展事(shi)(shi)(shi)后(hou)數(shu)(shu)據篩查,積極探索開展大數(shu)(shu)據監管應用。
通知要求(qiu),試點(dian)地區搭建場景監(jian)控(kong)模塊,通過(guo)接(jie)入定(ding)點(dian)醫(yi)藥(yao)機構(gou)端硬件(jian)設(she)備抓取生物(wu)特(te)征、人(ren)臉識別,并(bing)與定(ding)點(dian)醫(yi)療(liao)機構(gou)就醫(yi)結算信(xin)息、定(ding)點(dian)藥(yao)店購(gou)藥(yao)信(xin)息等(deng)(deng)進行比對(dui)分析(xi),發現“假病人(ren)、假病情、假票據(ju)”等(deng)(deng)欺詐騙保行為疑點(dian)信(xin)息。實(shi)現血(xue)液透析(xi)、康復理療(liao)、精神(shen)病院(yuan)等(deng)(deng)重(zhong)點(dian)場景的全覆蓋,在(zai)不(bu)影響患(huan)者正(zheng)常就醫(yi)、不(bu)干預正(zheng)常診療(liao)活動、不(bu)增(zeng)加醫(yi)務人(ren)員額(e)外負(fu)擔(dan)情況(kuang)下,實(shi)現遠程(cheng)實(shi)時(shi)監(jian)控(kong)。
根(gen)據通(tong)知,各省級醫(yi)(yi)保(bao)局(ju)對(dui)照“試(shi)點(dian)(dian)目標”,統一向國家(jia)醫(yi)(yi)保(bao)局(ju)報(bao)送改革試(shi)點(dian)(dian)地區3個、試(shi)點(dian)(dian)單(dan)(dan)位(wei)10家(jia)。國家(jia)醫(yi)(yi)保(bao)局(ju)加強對(dui)試(shi)點(dian)(dian)地區、試(shi)點(dian)(dian)單(dan)(dan)位(wei)的(de)實地調研、跟蹤指導、經驗總(zong)結,并推(tui)廣全(quan)國。
本文(wen)由廣州佳譽醫(yi)療器(qi)械(xie)有限(xian)公(gong)司(si)/佛山浩揚醫(yi)療器(qi)械(xie)有限(xian)公(gong)司(si)聯(lian)合編輯